Resumen

Aproximadamente el 10% de las embarazadas sufren trastornos hipertensivos. Aún existe un gran desconocimiento acerca de la etiología y la fisiopatología de estos trastornos en el embarazo y no se cuenta con una estrategia de tratamiento y prevención adecuada. Si bien ha habido muchos avances en la sobrevida perinatal, principalmente debido al desarrollo en la atención de los recién nacidos, los trastornos hipertensivos en el embarazo siguen siendo la causa principal de la morbimortalidad materna y perinatal, en especial en países en vías de desarrollo. La revisión sistemática sobre estudios clínicos controlados aleatorizados de suplementación con calcio proporciona evidencia promisoria que indica que este tipo de suplementación podría resultar efectiva en la prevención de los trastornos antihipertensivos en el embarazo en mujeres con baja ingesta de calcio. Resta aún obtener una respuesta definitiva y confiable para esta pregunta, tanto por motivos clínicos como programáticos.

La Organización Mundial de la Salud y sus instituciones colaboradoras en los países en vías de desarrollo proponen un estudio clínico controlado aleatorizado doble ciego para evaluar el impacto, en la incidencia de la preeclampsia, de la suplementación con calcio (1,5 g/d) iniciada antes de las veinte semanas de embarazo en nulíparas con baja ingesta de calcio. Éste tendrá una duración de 18 meses e incluirá aproximadamente 8.500 mujeres de 7 países. Los resultados primarios son la incidencia de la preeclampsia (hipertensión y proteinuria) en el caso de las mujeres y parto pretérmino en el caso de los neonatos. El cálculo del tamaño muestral se basa en una reducción de la tasa de preeclampsia de un 4% en el grupo placebo a un 2,8% en el grupo que recibió suplementación con calcio (una reducción del 30%).

El Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Entrenamiento de Investigadores en Reproducción Humana de PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial, del Departamento de Salud Reproductiva e Investigación (RHR) en la oficina central de la OMS estará a cargo de la coordinación del estudio en colaboración con instituciones locales. Si se confirma la efectividad de la suplementación con calcio en la prevención de la preeclampsia, la OMS redactará y difundirá recomendaciones para la incorporación de esta práctica al control prenatal de rutina.

Lo propio se hará además con estrategias nutricionales necesarias para alcanzar la ingesta de calcio recomendada a partir del alimento. Se espera que si la investigación confirma la efectividad de esta intervención, su puesta en práctica de bajo costo contribuya a la reducción de la morbimortalidad materna y perinatal severa causada por los trastornos hipertensivos en el embarazo en países en vías de desarrollo.
(Estudio clínico aleatorizado multicéntrico de la OMS sobre suplementación con calcio para la prevención de la preeclampsia [WHO Multicentre Randomized Trial of Calcium Supplementation for the Prevention of Pre-eclampsia] - ver el protocolo)

Se ha comprobado que muchas de las intervenciones obstétricas que se usan en Latinoamérica y en otras partes del mundo resultan poco efectivas o perjudiciales, mientras que aquéllas que realmente son efectivas se utilizan con muy poca frecuencia. Este proyecto tiene como objetivo el desarrollo y la evaluación de una intervención destinada a la puesta en práctica de técnicas basadas en la evidencia entre las personas encargadas de atender partos en Latinoamérica y la realización de un estudio clínico controlado aleatorizado por grupos realizado en Argentina y Uruguay acerca de una intervención sobre conductas que aumente el uso en los partos de dos prácticas basadas en la evidencia: el uso selectivo de episiotomías y la conducta activa en el alumbramiento. La intervención se basará en las etapas de cambio y en las teorías de cambios referidos a la organización y se adaptarán según la investigación destinada a la capacitación que incluirá cuestionarios de datos basales y grupos focales.

Se aleatorizarán veinticuatro hospitales en tres distritos urbanos de Argentina y Uruguay. Se identificará y se entrenará a líderes de opinión de los 12 hospitales en los que se realizará la intervención con el objeto de desarrollar pautas basadas en la evidencia. Ellos difundirán estas pautas mediante un enfoque multifacético que incluirá seminarios, disertaciones, recordatorios e información sobre tasas de uso. Los doce hospitales del grupo con ninguna intervención continuarán con sus actividades habituales de capacitación interna. Los resultados principales que se evaluarán serán el uso de episiotomías y de ocitocina durante el alumbramiento, y los secundarios serán las suturas perineales, las hemorragias postparto y las opiniones de las personas a cargo de atender los partos.

El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) será el centro coordinador de este estudio clínico. De este modo, el proyecto intenta facilitar la generación de capacidades del CLAP y su red de hospitales para desarrollar estudios que integren los métodos de investigación clínica y de conducta. Se prevé además que el proyecto contribuirá con la Red Global al incrementar el acceso a un gran número de hospitales latinoamericanos que cuentan con la capacidad necesaria para participar en estudios controlados aleatorizados multicéntricos y en otros estudios clínicos (Estudio clínico del CLAP - ver el protocolo)

CRASH es un estudio clínico aleatorizado simple, controlado con placebo que incluye una gran cantidad de sujetos. Su objetivo es evaluar los efectos de una infusión de 48 horas de corticosteroides sobre la muerte y la discapacidad neurológica, entre adultos con traumatismos craneoencefálicos y cierto grado de deterioro de la conciencia. Se considera elegibles a aquellos pacientes mayores de 16 años de edad que presenten este cuadro si el médico a cargo duda acerca de usar corticosteroides o no. Los paquetes numerados de medicamentos o placebo estarán disponibles en cada departamento de emergencias que participe en el estudio. La aleatorización incluye una comunicación con un servicio telefónico gratuito durante las 24 horas. La llamada debe tener una duración de uno o dos minutos y, al terminar la comunicación telefónica, el servicio especificará a quien la realizó qué paquete numerado de tratamiento usar. El fármaco o el placebo que contiene el paquete se prepara en solución fisiológica y luego de una dosis de inicio de una hora, se transfunde durante 48 horas (o tan cerca de las 48 horas como sea posible). No se requieren pruebas adicionales, pero se completará un formulario breve dos semanas después (o luego de que se produzca la muerte o el alta). A los seis meses se evaluará la recuperación a largo plazo, ya sea mediante un cuestionario simple que se envía directamente a cada participante del estudio desde el Centro Coordinador del estudio clínico CRASH o a través de una entrevista telefónica. Este procedimiento no implica ningún trabajo adicional por parte de los hospitales colaboradores. (Estudio clínico CRASH - ver el protocolo (Inglés))