Antecedentes e investigación previa

La evaluación de la atención médica en general y del área de la perinatología en particular, arroja resultados alarmantes. Se ha comprobado que sólo el 15% de las prácticas relacionadas con la salud se basan en evidencia científica válida. La situación en América Latina es aún más grave ya que se ha verificado científicamente que un porcentaje significativo de la atención administrada a las mujeres durante el período prenatal, el parto y el puerperio es ineficaz e incluso perjudicial.

En Estados Unidos y en Europa se han realizado varios estudios clínicos con el fin de evaluar estrategias que motiven un cambio en las conductas de aquellas personas encargadas de atender partos. Lomas y colaboradores (1991) llevaron a cabo un estudio clínico en Canadá con 76 médicos para evaluar tres intervenciones que aumentarían la cantidad de partos vaginales luego de una cesárea. Las intervenciones comparadas fueron 1) distribución de materiales educativos, 2) líderes de opinión locales y distribución de materiales educativos, y 3) auditoría e intercambio de opiniones así como distribución de materiales educativos. La utilización de líderes de opinión fue significativamente más efectiva que la auditoría y el intercambio de opinión y que los materiales educativos como único medio para incrementar la cantidad de mujeres a quienes se les ofreció el trabajo de parto y, como consecuencia, la cantidad de partos vaginales.

En otro estudio clínico realizado en Canadá (Hodnett y colaboradores, 1996) se comparó la estrategia basada en la influencia de los líderes de opinión en el área de enfermería versus ninguna intervención. Se planteó como hipótesis que un aumento en el número de enfermeras de apoyo para las pacientes generaría una reducción en las tasas de analgesia epidural. Otros resultados incluyeron tasas de analgesia con narcóticos, episiotomía y parto instrumental. Los resultados indicaron que la estrategia no logró mejorar la atención de enfermería durante el trabajo de parto. El método de difusión individual utilizado en la intervención restó énfasis a la información acerca de la investigación y no incluyó cambios institucionales. Los autores sugirieron que este proceder posiblemente justifique parcialmente el escaso éxito de la intervención.

Recientemente se realizó un estudio clínico que comparó la introducción de una base de datos de revisiones sistemáticas, la Base de Datos Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy & Childbirth Database), con un grupo control (Wyatt y colaboradores, 1998). En este estudio se comparó un grupo control sin intervención con la introducción de la base de datos Cochrane a través de una única consulta educativa (consulta de difusión) con un obstetra calificado. La consulta educativa consistía en una reunión con el jefe de obstetricia y la enfermera supervisora de la sala de preparto para demostrar cómo seleccionar e interpretar las revisiones Cochrane. En este estudio clínico se incluyeron veinticinco unidades obstétricas localizadas en una pequeña región de Inglaterra. Hubo un aumento significativo en el uso de sólo una de las cuatro prácticas recomendadas (extracción con ventosa). Sin embargo, el estudio clínico se realizó en una región donde la toma de conciencia sobre la medicina basada en la evidencia y las revisiones Cochrane aumentó significativamente durante el período que duró el estudio clínico, tanto en los hospitales donde se realizó el estudio como en los hospitales control, con la consecuente reducción en la magnitud de cualquier impacto posible de la intervención.

En otro estudio clínico aleatorizado por grupos, realizado en 27 hospitales de Estados Unidos, se evaluó el efecto de una estrategia de “difusión activa” en comparación con una de “difusión habitual” sobre el uso de corticosteroides para la maduración pulmonar fetal previo al parto pretérmino (Leviton y colaboradores, 1999). La estrategia activa consistía en el uso de un líder de opinión local, presentaciones en mesas redondas de expertos nacionales respetados, gráficos recordatorios, debates grupales interactivos, auditoría e intercambio de opiniones. En los hospitales con difusión habitual, el uso de corticosteroides aumentó de 33% a 58%, o un 75% en relación con los valores iniciales. En los hospitales con difusión activa, aumentó de 33% a 68%, es decir, un 108% respecto de los valores iniciales. (Estudio clínico del CLAP - ver el protocolo)

La preeclampsia, un trastorno multisistémico del embarazo habitualmente asociado con un aumento de la presión arterial y la presencia de proteinuria, se presenta en el 2% al 8% de los embarazos. Si bien el resultado frecuentemente es bueno, esta complicación es la causa principal de morbimortalidad materna e infantil. Es responsable de aproximadamente un quinto de las internaciones prenatales3, dos tercios de las derivaciones a unidades de evaluación de día4 y un cuarto de las internaciones obstétricas en terapia intensiva. La eclampsia no es frecuente; por ejemplo, en el Reino Unido afecta a 1 de cada 2.000 partos aproximadamente, sin embargo, está asociada con una morbimortalidad considerablemente más elevada.

Existen casos en los que se administran anticonvulsivos a mujeres con preeclampsia en la creencia de que ayudarán a reducir el riesgo de una convulsión y, como consecuencia, a mejorar el resultado. En la práctica clínica la variación es considerable, sin embargo, si ha de emplearse un anticonvulsivo, el sulfato de magnesio recientemente ha surgido como la elección más racional. No obstante, como en toda medicación utilizada como profilaxis, existe una responsabilidad particular de asegurar que produce más beneficios que daños. Si el sulfato de magnesio verdaderamente reduce el riesgo de eclampsia, el potencial para el beneficio es relativamente bajo (a menos que presente otros efectos beneficiosos), ya que la mayoría de las mujeres no desarrollará convulsiones de todas maneras. Éste es un punto importante a considerar puesto que muchas mujeres y sus hijos podrían estar expuestos a la profilaxis anticonvulsiva. En EE.UU., por ejemplo, se calcula que el 5% de las mujeres recibe sulfato de magnesio antes del parto. Si la misma modalidad terapéutica se aplicara en el Reino Unido, se tratarían 35.000 mujeres anualmente. No obstante, sin el uso del sulfato de magnesio, la incidencia de eclampsia es sólo de alrededor de 400 mujeres/año. Por lo tanto, aun si el sulfato de magnesio disminuye el riesgo a la mitad, podría protegerse a 200 mujeres de sufrir crisis convulsivas pero serían 34.800 las que estarían expuestas a los posibles efectos adversos.

La primera pregunta que debe responderse es si el sulfato de magnesio reduce el riesgo de eclampsia. Aunque lo hiciera, antes de introducirlo de manera segura en la práctica clínica, sería necesario obtener más información sobre: a) la magnitud de la reducción del riesgo; b) los efectos sobre otros resultados importantes para la mujer y su hijo; c) el grado de severidad de la enfermedad en el cual los beneficios superan a los riesgos y d) la relación entre las diferentes modalidades de atención y su costo. El sulfato de magnesio es de precio accesible y relativamente fácil de administrar, sin embargo, si se lo usa como tratamiento de rutina para la preeclampsia sin una evaluación adecuada, podría significar un costo considerable para las mujeres, los niños y los servicios sanitarios.

Revisión sistemática de los anticonvulsivos administrados a mujeres con preeclampsia

Una reciente revisión sistemática de estudios clínicos aleatorizados demuestra que, en la actualidad, no existe suficiente evidencia para avalar o refutar el uso de anticonvulsivos profilácticos. Los estudios clínicos que evaluaron el uso de anticonvulsivos en mujeres con preeclampsia son doce. Se excluyeron de la revisión dos estudios de escasa magnitud debido a que no se informaron los resultados clínicos o, al hacerlo, no se estableció la diferencia entre los resultados para preeclampsia y eclampsia1. En dos estudios se comparó el sulfato de magnesio versus ningún anticonvulsivo (228 mujeres, Sudáfrica; 64 mujeres, Taiwán) y en otros dos, el sulfato de magnesio versus placebo (822 mujeres, Sudáfrica; 135 mujeres, EE.UU.). Un estudio cuasi aleatorizado (59 mujeres, Tanzania0) comparó el diazepam oral versus ningún anticonvulsivo. En los estudios clínicos restantes se comparó el sulfato de magnesio con el diazepam21,22 (38 mujeres, México; 28 mujeres, Malasia) o con la fenitoína (2.138 mujeres, EE.UU.; 115 mujeres, EE.UU.; 54 mujeres, EE.UU.).

Resultados: En general, la calidad metodológica de estos estudios clínicos osciló entre media y deficiente. En la mayoría de ellos, el ocultamiento de la asignación para el ingreso al estudio clínico fue inadecuado y en dos estudios se excluyeron del análisis > 10% de las mujeres aleatorizadas.

En la comparación del sulfato de magnesio versus ningún anticonvulsivo/placebo, tres mujeres asignadas a sulfato de magnesio desarrollaron una crisis convulsiva, mientras que en el grupo asignado a ningún anticonvulsivo/placebo las mujeres que sufrieron una crisis fueron 13 (riesgo relativo: 0,33; IC 95%: 0,11 a 1,02). Las mujeres en el grupo sulfato de magnesio también manifestaron una tendencia no significativa hacia un pequeño aumento en el riesgo de cesáreas (RR: 1,04; IC 95%: 0,92 a 1,17). La información acerca de los posibles efectos sobre otros resultados importantes es escasa. En la comparación del sulfato de magnesio con la fenitoína, las mujeres asignadas a recibir magnesio tuvieron menor probabilidad de desarrollar eclampsia (RR: 0,09; IC 95%: 0,01 a 0,72), pero mayor posibilidad de que se les practique una cesárea (RR: 1,21; IC 95%: 1,05 a 1,41). Entre los nonatos asignados in útero a sulfato de magnesio en lugar de fenitoína no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al índice de muertes intrauterinas (RR: 0,62; IC 95%: 0,27 a 1,41) o neonatales (RR: 0,84; IC 95%: 0,41 a 1,74). La información acerca de otros resultados relevantes es escasa. En la comparación del sulfato de magnesio con el diazepam ninguna mujer desarrolló eclampsia. En ninguno de los estudios clínicos se informó acerca del seguimiento de los niños más allá del período perinatal y tampoco se presentó una evaluación económica ni una apreciación sobre los costos de los servicios sanitarios.

Discusión: hasta la fecha, se han incluido 1.200 mujeres con preeclampsia en estudios clínicos que comparan un anticonvulsivo con ningún agente. Los resultados, al considerarlos en conjunto, son prometedores en cuanto a la reducción en el riesgo de eclampsia asociada con el uso de anticonvulsivos. Sin embargo, deben interpretarse con prudencia ya que el número de eventos fue reducido y el estudio que incluyó el mayor número de mujeres tuvo un gran porcentaje de exclusiones postaleatorización. Por otro lado, aparte de la sugerencia de un pequeño incremento en el riesgo de cesárea asociado con el uso del sulfato de magnesio, es escasa la información acerca de los posibles efectos sobre otros resultados importantes como por ejemplo, la toxicidad y los efectos secundarios. Se aleatorizaron casi 2.400 mujeres en estudios clínicos que comparaban diferentes anticonvulsivos, la mayoría de las mujeres estaban incluidas en un estudio que comparaba el sulfato de magnesio con la fenitoína. Las mujeres asignadas a sulfato de magnesio tenían menor probabilidad de sufrir una crisis convulsiva que aquéllas asignadas a la fenitoína, no obstante, resulta imposible determinar a partir de este estudio si es preferible o no administrar sulfato de magnesio. Además, el número de eventos fue escaso (0 versus 10) y, excepto un aumento en el riesgo de cesárea, son pocos los datos sobre otras medidas de morbilidad materna. Finalmente, el 1% de las mujeres asignadas a fenitoína desarrollaron eclampsia. Esta incidencia es excepcionalmente alta dada la severidad documentada sobre la enfermedad (sólo el 18% tenía 3 2+ de proteinuria y el 4% había recibido un antihipertensivo), por lo que es posible que el resultado sea, al menos parcialmente, producto del azar.

En conclusión, esta revisión, combinada con la evidencia que indica que el sulfato de magnesio es el fármaco de elección para mujeres con eclampsia25, respalda este producto como la mejor opción entre los anticonvulsivos a evaluar para el tratamiento de mujeres con preeclampsia. Se sugiere que el sulfato de magnesio podría estar asociado con un aumento en el riesgo de cesárea, que puede ser un efecto tocolítico. De ser esto cierto, esta acción tocolítica podría tener otras consecuencias como por ejemplo, un aumento en la duración del trabajo de parto, hemorragia postparto y placenta retenida. (Estudio clínico MAGPIE - ver el protocolo)

En la mayoría de los países occidentales, la hemorragia subaracnoidea aneurismática es una causa significativa de muerte y de discapacidad continua en pacientes relativamente jóvenes, con una incidencia anual de 6 a 12 por cada 100.000 habitantes. La historia natural de la enfermedad es de tal magnitud que más del 30% de las pacientes morirán dentro de las 24 horas de la hemorragia y, si no se les practica algún tipo de intervención quirúrgica, entre un 25% y un 30% adicional morirá durante las cuatro semanas siguientes.

La publicación del estudio cooperativo internacional sobre el momento adecuado para realizar una reparación quirúrgica del aneurisma (International Co-operative Study on the Timing of Aneurysm Surgery) ofrece la información más completa hasta la fecha sobre los resultados del tratamiento moderno aplicado en una gran cantidad de pacientes tratadas en centros neuroquirúrgicos experimentados. En un estudio observacional prospectivo, realizado desde 1980 hasta 1983 con más de 3.000 pacientes, se observaron tasas globales de mortalidad en los pacientes tratados quirúrgicamente que variaron entre el 20% y el 28%, según el momento en el que se realizaba la cirugía y el grado de severidad que presentaba el paciente. Las tasas de mortalidad de los pacientes en grado 3/4 (estuporosos o comatosos) oscilaban entre 39% y 79%. Los resultados globales de aproximadamente el 60% de los pacientes fueron buenos, mientras que alrededor del 20% presentó morbilidad residual. De los pacientes programados para cirugía entre los días 11 y 14, el 14% volvió a sufrir una hemorragia antes de la operación. Muchos de estos episodios fueron fatales o provocaron un resultado significativamente peor. Las series quirúrgicas más recientes de pacientes seleccionados tratados en centros experimentados sugieren tasas más bajas de morbilidad grave y mortalidad luego de una cirugía3; por ejemplo, un 15% para los grados 1 y 2 en aneurismas en circulación posterior operados en agudo, pero un 19% global para todos los grados.

Un estudio clínico aleatorizado prospectivo multicéntrico reciente analizó la prevención del vasoespasmo con la administración de rTPA4 (activador tisular del plasminógeno 4) en la cisterna, mostró un índice de mortalidad del 19% a los 3 meses y un resultado aceptable en sólo el 50% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática severa con reparación quirúrgica dentro de las 48 horas del episodio (algunos de los pacientes eran de grado 5). Tres pacientes sufrieron hemorragias recurrentes entre los 14 días y los 3 meses posteriores a la cirugía, efecto que enfatiza el resultado todavía grave en el estado de los pacientes, aún con las técnicas quirúrgicas modernas que se emplean en los centros de atención más importantes (Estudio clínico ISAT - ver el protocolo (Inglés))